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四川华西法医学鉴定中心对排便、排尿功能障碍被鉴定人的法医临床鉴定
专栏:案例展示
发布日期:2019-01-19
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  送检市中区人民医院张某某住院病历摘抄:张某某因“高坠伤致头顶部、左腕部及腰背部疼痛、伴活动障碍2小时多”于2015年3月31日入院。

案例内容

【案情简介】

  送检市中区人民医院张某某住院病历摘抄:张某某因“高坠伤致头顶部、左腕部及腰背部疼痛、伴活动障碍2小时多”于2015年3月31日入院。查体:T 36.7℃,P 97次/分,R 22次/分,BP 105/72mmHg。患者骨盆挤压试验阴性,胸腰背部无明显瘀斑、瘀点,脊柱无后凸畸形。腰1、2、3、4、5椎体棘突及两侧椎旁压痛及叩击痛明显,无放射痛,双大腿、双小腿、足背皮肤感觉减退(右侧为甚),会阴部皮肤感觉减退,肛门括约肌松弛,提睾反射正常,球海绵体反射正常,左下肢肌力Ⅲ级,右下肢肌力Ⅲ级,肌张力正常。双髋关节、膝关节、踝关节被动活动正常,无疼痛。膝反射正常存在,巴氏征、脑膜刺激征阴性。足背动脉可扪及搏动,末梢循环正常。2015年4月2日行经后路腰3、4椎体压缩骨折切开复位钉棒内固定,腰3椎板减压,神经探查术。术中见:术中在C臂透视下见患者腰3、腰4椎体压缩骨折,切开后见患者腰3、4、5椎平面软组织挫伤严重、组织间可见淤血,腰3、4椎体棘突断裂,腰5棘上韧带分离,腰3、4椎板断裂,腰4下关节突向上移位、腰5椎体下沉,腰5椎弓峡部裂,腰4、5小关节旋转移位,腰3棘突纵向劈裂,在该平面形成马尾神经疝,行腰3椎板减压见患者椎管腔内有陈旧性积血,硬脊膜消失,该平面马尾神经外露,马尾神经挫伤严重,部分马尾神经断裂,手术行腰2-骶1椎弓根螺钉固定术中在C臂透视下见患者椎弓根螺钉在位,腰3、4椎体复位满意,序列恢复正常。于2015年6月4日出院。出院诊断:1.腰3椎体爆裂骨折继发椎管腔狭窄(Frankel D级),腰4椎体爆裂性骨折;2.腰2椎体左侧横突骨折,腰5椎弓峡部裂;3.马尾神经损伤;4.左侧桡骨柯氏骨折;5.腰2/3椎间盘突出征;6.高血压3级 高危。

  送检市中医医院张某某病历摘抄:张某某因“腰椎骨折伴马尾神经损伤术后1+年取内固定物”于2016年9月12日入院。现病史(患者本人陈述):患病以来鞍区感觉减退,不能自行排出小便,大便排除困难,长期便秘,长期口服润肠药物,双下肢行走自如。专科检查:腰椎无畸形,腰背部后正中一长约15cm手术切口,已愈合,瘢痕形成,皮下可扪及内固定物,腰椎活动正常,鞍区感觉减退,直肠指检提示肛门括约肌肌力减退,球海绵体反射消失,双下肢感觉、肌力正常。2016年9月14日行“腰椎内固定物取除术”。2016年9月24日出院。出院诊断:腰椎骨折伴马尾神经损伤术后。出院医嘱及建议:患者马尾神经损伤,不能自行排出小便,建议到泌尿外科行专科治疗。

  2016年5月11日中医药大学医院张某某肛管直肠压力检测:肛管最大收缩压101mmHg(参考值:100-170mmHg)。直肠感觉功能和肛管最长收缩时间:最小感觉阈值:70ml(参考值:10-20ml),肛管最长收缩时间10s(参考值:≥20s)。

  2016年5月13日某医学院附属医院尿动力学检查报告示:最大尿道压低。插膀胱测压管前后自由尿流率测定结果:小便均未解出,建议继续间断清洁导尿。压力流率同步测定:膀胱功能容量正常,顺应性低,感觉功能尚可,储尿期未见逼尿肌无抑制性收缩,排尿期未见逼尿肌收缩,借助腹压排尿,小便未解出。

  2016年8月25日某医学院附属医院尿动力学检查报告示:借助腹压排尿,尿流率低,排尿中断,排尿时间延长。压力流率同步测定膀胱功能容量尚可,顺应性偏低,感觉功能存在,储尿期未见逼尿肌无抑制性收缩,灌注至390ml时可见尿液从尿道口滴出,BLPP=38cmH2O,排尿30ml。

【鉴定过程】

2017年4月14日在四川华西法医学鉴定中心对被鉴定人进行法医临床学检查。

被鉴定人诉:腰部活动受限,大小便失禁,双下肢足底麻木(左侧重),感觉减退。小便解不出来,大便干结,控制困难,有漏便。

查体:受检人自行步入检查室,神志清晰,对答切题,查体合作。腰背部脊柱处可见一长21cm瘢痕。腰前屈60°,后伸20°,左偏15°,右偏15°,左旋15°,右旋20°。双下肢肌力5级,肌张力正常。

某肛肠专科医院张某某2017年4月13日胃肠动力检查:直肠静息压21mmHg(参考值<7mmHg),肛管最大自主收缩压45mmHg(参考值99.32-213.26mmHg),直肠静息压增高,肛管最大自主收缩压降低,初始感觉阈值增高,初次排便感觉阈值增高,排便窘迫阈值增高,最大耐受阈值增高。

某省人民医院张某某2017年4月14日尿流动力学检查:残余尿166ml。灌注73ml患者初始尿感,灌注164ml患者急迫尿感,患者未能排除小便,患者依靠腹压排尿,最大逼尿肌压36cmH2O,膀胱初感觉敏感,顺应性降低,逼尿肌反射降低。

【分析说明】

根据委托人提供的案情、鉴定材料及四川华西法医学鉴定中心检验所见,分析如下:

(一)关于原发性损伤

张某某因伤于2015年3月31日入院,查体见腰1、2、3、4、5椎体棘突及两侧椎旁压痛及叩击痛,双腿、足背皮肤感觉减退(右侧为甚),会阴部皮肤感觉减退,肛门括约肌松弛,左下肢肌力Ⅲ级,右下肢肌力Ⅲ级,肌张力正常。CT提示腰3椎体爆裂骨折,继发椎管腔狭窄,腰3椎体向后移位,腰4椎体前、中柱粉碎性骨折,腰2椎体左侧横突骨折,腰4/5双侧小关节间隙增宽。4月2日行腰3、4椎体压缩骨折内固定术,腰3椎板减压,神经探查术。术中见腰3、4椎体压缩骨折,腰3、4椎体棘突断裂,腰3、4椎板断裂,腰4下关节突向上移位、腰5椎体下沉,腰5椎弓峡部裂,腰4、5小关节旋转移位,腰3棘突纵向劈裂,在该平面形成马尾神经疝,行腰3椎板减压见患者椎管腔内有陈旧性积血,硬脊膜消失,该平面马尾神经外露,马尾神经挫伤严重,部分马尾神经断裂。复阅送检影像学片证实被鉴定人存在腰3椎体爆裂性骨折,向后方移位,椎管变窄,腰4椎体粉碎性骨折,腰2椎体左侧横突骨折。因此张某某腰2椎体左侧横突骨折,腰3椎体压缩骨折继发椎管腔狭窄,腰4椎体压缩性骨折,腰5椎弓峡部裂,马尾神经损伤的诊断成立。

(二)关于损伤后遗症及伤残评定

据送检病历、影像学资料及法医临床学查体张某某腰背部脊柱瘢痕认定外伤与腰部椎体骨折在解剖部位一致。张某某腰椎骨折,马尾神经损伤,其存在排便、排尿功能障碍的病理基础。其严重程度分析如下:

1.排便功能障碍

2016年5月11日肛管直肠压力检测提示肛管最大收缩压101mmHg(参考值:100-170mmHg),直肠最小感觉阈值70ml(参考值:10-20ml),肛管最长收缩时间10s(参考值:≥20s);2016年9月12日查体提示肛门括约肌肌力减退。2017年4月13日复查提示直肠静息压21mmHg(参考值<7mmHg),肛管最大自主收缩压45mmHg(参考值99.32-213.26mmHg),直肠静息压增高,肛管最大自主收缩压降低,初始感觉阈值增高,初次排便感觉阈值增高,排便窘迫阈值增高,最大耐受阈值增高。依照《人体损伤致残程度分级》标准附录B中B.10 “排便功能障碍(大便失禁)分度b)轻度 稀便不能控制,肛门括约肌收缩力较弱,肛门括约肌收缩反射较弱,肛门注水法测定直肠内压20~30cmH2O。张某某属于轻度排便功能障碍。

2.排尿功能障碍

被鉴定人2016年5月13日尿动力学检测提示最大尿道压低,膀胱功能容量正常,顺应性低,感觉功能尚可,储尿期未见逼尿肌无抑制性收缩,排尿期未见逼尿肌收缩,借助腹压排尿,小便未解出。8月25日复查提示借助腹压排尿,尿流率低,排尿中断,排尿时间延长。膀胱灌注至390ml时可见尿液从尿道口滴出,BLPP=38cmH2O,排尿30ml。2016年9月12日查体提示鞍区感觉减退,球海绵体反射消失。2017年4月14日复查提示残余尿166ml。灌注73ml初始尿感,灌注164ml急迫尿感,未能排除小便,依靠腹压排尿,最大逼尿肌压36cmH2O,膀胱初感觉敏感,顺应性降低,逼尿肌反射降低。依照《人体损伤致残程度分级》标准附录B中B.11“排尿功能障碍分度 a)重度 出现真性重度尿失禁或者排尿困难且尿潴留残余尿≥50mL者;张某某排尿困难,急迫尿感时未能排除小便,依靠腹压排尿,逼尿肌反射降低,残余尿166ml属于重度排尿功能障碍。

3.伤残等级的评定

根据送检材料,结合本次法医临床学检查,依照《人体损伤致残程度分级》标准5.5.1.10)条“排便伴排尿功能障碍,其中一项达重度属五级伤残”之规定,被鉴定人张某某因马尾神经损伤致轻度排便功能障碍,重度排尿功能障碍属五级伤残。依照第5.9.6.2)条“二椎体压缩性骨折属九级伤残”之规定,张某某因伤致腰3、4椎体压缩性骨折后遗腰部活动部分受限属九级伤残。

【鉴定意见】

张某某因马尾神经损伤致轻度排便功能障碍,重度排尿功能障碍属五级伤残;因伤致腰3、4椎体压缩性骨折后遗腰部活动部分受限属九级伤残。

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